区域和全身对增加额颞叶开颅手术患者术后早期疼痛和类药物使用作用的比较

做梦开颅忍术 ( a wake craniotomy ， AC) 举例来说被指出是缝合脑部皮层保税区附近的最佳 行为。 做梦 病症 的脑功能 取向可以在可避免 破损 保税区 神经 的同时， 使医师 能够 做出自大的实时协调以最优化 的 缝合 。 AC 的实施举例来说是有同样性的，取决于位置、医学乏善可陈、病患考使用量，特别是在是病症的作准备意愿。依然， 开颅病患的 病症 不太不必要经历 无可避免的 忍术后咳嗽， 而这种咳嗽常常 未 代为 充分病患 。 为了构建充分的咳嗽行政，最常 用 的策略 是运常用 类麻醉剂和非类常规本品， 如本品。然而唑 转化成的止痛主导作用 不太不必要干扰病症的忍术后以前脊髓 功能 评核， 甚至 致使维持缺失。 周边地区（ regional anesthesia ， RA ）当中的手脚脊髓阻延是实施 AC 的主要处理，也 是加大忍术当中和忍术后咳嗽的理想策略， 可以 最大限度 的 提极高唑 运常用 及其 副主导作用， 如头痛和呕吐。 并且 AC 和 RA 的应用还可以变长病症的 休养病患监护室 (ICU) 星期 和休养星期 (LOS) ，作出贡献忍术后维持。为了评核这些结果， 2021 年 6 年初， Elird Bojaxhi 等人在《 World Neurosurgery 》 月刊上发表了题为《 Reduced Pain and Opioid Use in the Early Postoperative Period in Patients Undergoing a Frontotemporal Craniotomy under Regional vs General Anesthesia 》的文章，更为 RA 与身体 (general anesthesia ， GA) 对开颅病患病症忍术后咳嗽、 唑的运常用 及其 特别的副主导作用 （ 呕吐和头痛 ）的冲击。 目的

更为周边地区(RA)下完成的“做梦”与在身体(GA)下完成的“睡眠”额颧部开颅忍术的忍术后病程，以探讨两者对忍术后维持、咳嗽、唑的运常用及特别的副主导作用的冲击。

作法 病症择优 经独立机构审查委员会批准（ID 18-002077）对2017年1年初至2018年12年初接纳幕上轴内缝合病患的病症完成了回顾性的绘出表信息系统性。设为标准：单侧水肿接纳翼点或额颧开颅病患的成年病症(绘出1)。也就是说标准为忍术之前有运常用唑、慢性咳嗽病近代史、对特别本品(唑、罗甲酯卡因等)过敏、严重合并症(即ASA分级 IV)以及急诊病症。由两位医师择优拟行AC的病症，主要依据还包括: 位于之前旁扣带回、重要保税区、运动所和/或言语特别周边地区；一般而言磁共振成像；预期脊髓功能缺损；病症共同协调以及忍术之前癫痫病近代史 。

行政

“做梦”开颅病患的周边地区和极高锰酸钾止痛

所有拟行AC的病症大多在忍术之前等待区完成手脚阻延：之前评核后，建立则有冠状动脉闭环，冠状动脉透析右美托咪定0.5μg/kg/min，透析至少10分钟，完成手脚阻延时可根据所需制剂50-100ug芬太尼常规利尿。阻延的脊髓还包括后缘上脊髓、杆件上脊髓、颚骨颧脊髓、耳颧脊髓、枕大脊髓和枕小脊髓(绘出2)。阻延单侧(即患侧)耳颧和颚骨颧脊髓，其余脊髓大多双侧阻延以达到三钉式Mayfield头架钉入点（2个枕骨和1个之前额）。每个胸部注射出2-5ml0.5%罗甲酯卡因加1:20万谷氨酸，渐进(local anesthesia，LA)总共用使用量25-30ml。在重回病患室之前，通过病症应答手脚冷感（冰感）的减退以断定效果。

重回病患室后，拒绝接受过后透析右美托咪定0.2-0.5 ug/kg/min和丙泊酚20-50mg/kg/min以前提病症舒适。此时开通第二条则有冠状动脉、桡动脉和导尿管。用2-3ml 2%利多卡因加1:20万谷氨酸渐进浸润头钉钉入胸部，前提每个胸部手脚兜木无反射性。由于病患沾染在此期间颧肌骨膜分离时兴奋明祚，因此仅通过受阻耳颧脊髓和颚骨颧脊髓的皮支无法有效深层分组织，所需医师额外增加渐进（5-10 mL 2% 利多卡因加1:20万 谷氨酸）（绘出 3） 在病患沾染在此期间继续透析右美托咪定和丙泊酚，直到移除骨瓣并随之而来硬脑膜。从停止止痛到能完成脑部皮层取向和脊髓系统评核所需约 30 分钟。在切开硬脑膜之前，可以用微型注射出器(25号针)在硬膜射出2%利多卡因完成渐进（绘出4）。皮层取向在此期间可避免运常用所有止痛剂，必要时冠状动脉滴注少使用量芬太尼常规利尿。皮层取向和结膜缝合完成后维持右美托咪定和丙泊酚透析直至病患穿孔缝合。病患沾染和缝合现实生活当中极高锰酸钾止痛，维持OAAS分数4分（病症呕吐，但可被兴奋苏醒 ）。 “睡眠”开颅病患的身体兜 醉 接纳GA下开颅病患的病症运常用丙泊酚、芬太尼、罗库乙基铵或维库乙基铵完成诱导后行气管插管，维持运常用丙泊酚100-200mg/kg/min和右美托咪定 0.5 μg/kg/min冠状动脉透析，芬太尼根据解毒剂师的判断间断给解毒。头架钉入处与做梦开颅病患类似于应代为渐进浸润，以减弱钉入的交感反应。对全兜下行运动所皮层取向的病症，代为透析瑞芬太尼0.1-0.3μg/kg/min，同时可避免运常用肌松解毒。病患结束立刻，废止所有解毒，适时拒绝接受肌松-HT(舒更为肝细胞 0.2 -0.4 mg/kg)，忍术后拔管 。

围忍术期行政

所有病症在病患开始立刻分别制剂本品10mg、左乙拉尼坦1000mg和甘露醇0.25-0.5mg/kg。忍术之前拒绝接受本品1000mg制剂,忍术后1000mg换成制剂每天4次。忍术后唑运常用建议还包括：制剂羟考酚5-10mg每4-6不间断一次常用当中度咳嗽；制剂氢酚0.2mg常用重度咳嗽。昂丹司琼4mg制剂常用预防头痛。所有病症大多运常用三钉式Mayfield头架，忍术当中大多取轻度侧卧位，所有病症忍术后大多调至休养病患监护室至少待一晚。

信息收集

信息收集还包括人口统计文档和病患构造如大小、生理习、病患过后星期和缝合范围。主要结果还包括忍术当中运常用唑使用量(芬太尼ug)、第一次运常用唑的星期、忍术后(postoperative day，POD)第二天运常用唑使用量转换为制剂毫克当使用量(oral morphine milligram equivalent，OMME)、从忍术之前评核到POD 第二天的数字咳嗽分数（0-10分）、忍术后立刻到POD第二天的RASS(Richmond Agitation and Sedation Scale)止痛分数。次要结果还包括忍术之前和忍术后癫痫猝死次数、忍术之前和忍术后卡氏功能状态分数(Karnofsky Performance Scale，KPS)、脊髓功能破损、ICU停留星期和休养总星期。脊髓功能破损被指出是随访2到3个年初后仍过后依赖性于且没有所改善的功能障碍。忍术后KPS分数基于POD1的脊髓系统核查评核。

统计系统性

根据报道开颅忍术后以前咳嗽明祚，因此本信息系统性的主要目标是实地调查忍术后以前 (POD 0) 的咳嗽和唑运常用可能会。该星期段与在 ICU 当中密切系统对急性脊髓系统改变的所需特别，这些改变不太可能被GA和唑的残留主导作用所掩盖。因此，运常用双采样t检查、卡方检查和 Wilcoxon 检查来未确定GA和RA病症对上述测使用量结果的相似性。分类变使用量以计数透露，连续变使用量以平大多数透露。P ＜0.05被指出带有统计习含意。

结果

共有91实有符合荣膺标准病症(35实有 GA 和56实有 RA)经翼点入路行开颅缝合忍术。如表1上图，两分组病症的人口统计习和其他忍术之前构造类似于。然而，在 RA 分组当中癫痫猝死比 GA 分组更为为普遍(62.5% vs 31.4% P ＜0.01），主要诱因是同样做梦病患基于癫痫的MRI取向。根据2017年美国瘤世界卫生分组织分类法系统性了各个亚分组，GA和RA 病症在这全面性没祚着差异性。

尽管两分组的病患星期和医疗星期类似于，但GA分组病症忍术当中运常用芬太尼的使用量更为多（GA=293.6±124 mg vs RA=152.2±79mg, P < 0.01）（表2）。在 5个不同星期段评核病症咳嗽：忍术之前、忍术后立刻，以及POD 0、1 和 2。GA分组病症咳嗽分数在忍术后立刻（GA=5 vs RA=2, P < 0.01）和POD0（GA=4 vs RA=2.5, P <0.01）更为极高。与RA分组相比之下，GA分组在病患后的初步评核当中也更为有不太可能出现重度咳嗽（数字分数使用量表分数 8-10）(GA=22.86% vs RA =0%, P <0.01)。但GA 和 RA 病症咳嗽在POD1（GA =2 vs. RA= 2.5, P=0.52) 和POD 2 (GA=1.5 vs. RA =2, P= 0.72) (Table 2)类似于。

两分组忍术后唑的市场需求也依赖性于祚着差异性，GA分组比RA分组更为早所需唑病患爆炸性咳嗽 (GA=206±153min vsRA=434±318min, P < 0.001)。POD0在此期间GA 分组当中只有1名病症(2.86%)不所需唑病患爆炸性咳嗽，而RA 分组有8名病症（23.21%）不所需运常用唑。

GA分组病症POD0在此期间唑总市场需求使用量也祚着更为极高 (GA = 24.4±15 OMME vs RA =14.5±14 OMME,P=0.002)，但两分组在POD1和POD2在此期间类似于（分别为P =0.54 和0.71,）。与GA分组相比之下，RA分组病症在POD0的在此期间呕吐（ RASS极低零）较少（GA 43.0% vs 23.2%，P < 0.05)。POD1和POD2在此期间呕吐在RA分组和GA分组之间差异性没统计习含意。RA分组和GA分组病症在POD0在此期间分别有27%和39% (P = 0.23) 出现头痛，两分组忍术后维持无其他差异性（表 2）。两分组间的忍术后结果，还包括 KPS分数、缝合范围、生理习、癫痫猝死和脊髓功能破损结果差异性难以未确定，ICU停留星期和休养星期分组间没差异性（表 3）。

讨论

做梦开颅忍术是一种主要应常用缝合脑部保税区附近幕上的高效率，然而这种病患的全身性打算演变。近年来，AC的全身性从未拓展到多种位置和生理的。在没外科病患和病症禁忌症的可能会下，AC在咳嗽行政、病症上半年和休养整年全面性不太可能有效地病患后的的维持。最优化RA全身性和高效率(如手脚阻延)作为围忍术期常规行为为提极高开颅病患忍术后维持提供机会。一些独立机构从未成功证明行做梦开颅缝合忍术病症可以傍晚出院，这也许周边地区和手脚阻延倡议应用，可避免了身体及其副主导作用。

正确处理忍术后咳嗽也是一个重要的权衡心理因素，因为它涉及到唑的运常用、止痛极高度、头痛以及病症整体而言感官。开颅病患后的咳嗽以往被忽视或者强调，致使病患偏低。对开颅病患忍术后咳嗽的观察性信息系统性表明，三分之二的病症经历当中度至重度咳嗽，其当中大多数流感(86%)描述为浅表咳嗽而非顶叶咳嗽。一项关于GA下开颅病患忍术后咳嗽的大型信息系统性辨认出，55% 的病症乏善可陈当中度至重度咳嗽，部分咳嗽 (87%) 发生在忍术后之前 24 不间断内。这些结果也就是说我们在GA分组当中的辨认出，即部分咳嗽发生在忍术后以前(POD0)。

相反，在在此之后间隔内，RA分组病症乏善可陈出仅次于程度的咳嗽加大，并且严重咳嗽的病症比实有也明祚降低。因此，接纳AC的病症忍术后可能会更为好，这种咳嗽差异性不仅祚着，而且是必然的。本信息系统性当中近四分之一接纳RA外科病患的病症在忍术后不所需立即运常用唑。相比之下GA 分组，RA分组在病症忍术后运常用唑的间隔星期也更为长，并且围忍术期唑的总市场需求使用量也祚着极低接纳GA的病症。通过加大病症忍术后咳嗽极高度从而提极高唑的市场需求，医学解毒剂师可以更为加谨慎地运常用唑，并且提极高休养在此期间唑市场需求和运常用也对曾一度唑依赖性的后果转化成更为进一步冲击。此外，忍术后咳嗽极高度有所改善与病症上半年提极高也息息特别，咳嗽加大不太可能是在接纳AC的病症当中辨认出病症上半年提极高的主要诱因。正如RA分组POD0 在此期间RASS分数有所改善所反映的，当病症在忍术后感到更为长的止痛更为多的舒适，更为有效地病症更为更为进一步地为了让忍术后医疗。开颅病患忍术后以前系统对病症的急性脊髓系统改变至关重要，这些肺炎不太不必要被唑特别的副主导作用（如呕吐）所掩盖，因此RA 高效率对于系统对忍术后肺炎主导作用明祚。

GA与RA倡议应用从而获得最佳的忍术后利尿可以作为没做梦病患指征病症的替代建议。以往信息系统性表明手脚LA阻延最大限度加大GA在此期间病患兴奋引起的咳嗽。然而，眼部感觉脊髓的渐进浸润不太可能难于充分阻延手脚深层的咳嗽，超声下随时随地RA高效率不太不必要提极高。本信息系统性并没涉及这种倡议作法或替代手脚阻延的高效率，但该信息系统性表明手脚阻延可以作为在GA下完成开颅病患的常规行为。当病症不适合AC时，脊髓开发团队可以提供GA/RA 倡议作法，从而提极高忍术后咳嗽和唑的运常用，这不太可能最终有所改善忍术后脊髓评核结果。

作为一项回顾性信息系统性，本信息系统性结果在并不一定全面性依赖性于局限性，和病患开发团队的多个成员在病症同样和病症行政全面性依赖性于混杂心理因素。如之前所述，接纳AC的病症更为有不太可能有癫痫病近代史，这也许病患同样，AC作法更为适合常用忍术当中记录癫痫结膜的MRI。本信息系统性辨认出，与RA分组相比之下，GA 分组忍术后头痛和呕吐 (PONV) 的发生率略极高，但这种差异性没统计习含意，因此这项信息系统性不太可能对PONV的信息系统性缺乏误导性。进一步实地调查该病患人群当中PONV 的后果，所需更为大的采样使用量，并详细系统性PONV及其多种后果心理因素。历近代史学者也没辨认出忍术后结果依赖性于祚着差异性，这主要是由于本信息系统性设计初衷显然。有回顾性信息系统性报道在AC下完成胶质瘤缝合忍术或癫痫病患对第一集正因如此。对脊髓习/习第一集的进一步信息系统性也所需大使用量采样，并且所需对众多协变使用量完成亚分组系统性。本信息系统性也无法未确定ICU停留星期和休养星期的差异性，这主要由于历近代史学者所在独立机构的常规医学工作报表规定所有开颅病患病症在病患后大多所需在ICU 度过至少一晚。历近代史学者指出在期望的信息系统性当中可以未确定一分组开颅病患病症的亚群在忍术后躲避重回ICU，从而不太可能变长整体而言休养星期。

仍要，一项更为GA与RA下开颅病患的之批判性随机对照试验将最大限度阐明病症动手术、复发和生活质使用量的短期和曾一度或许。然而，将带有威胁脑部句法保税区的病症随机分配到GA分组被普遍指出是违抗的。尽管如此，期望的之批判性信息系统性可以将RA下开颅病患的主导作用扩展到非句法保税区，并有所改善病症的预后和医学工作报表。

正确性

正如在 ACs证明的那样，RA通过祚着提极高忍术后咳嗽、唑运常用和忍术后呕吐在额颧开颅病患当中带有关键主导作用。RA作出贡献病症维持不太可能最大限度拓展ACs的全身性，使其毫无疑问局限于保税区的病患，并且RA与GA 倡议最大限度加大开颅病患后的咳嗽。期望的信息系统性所需聚焦各种RA高效率，以有所改善手脚阻延的效果，同时提极高病症的宣教以及开颅病患当中RA的近期。

头头是道的点评

脊髓外科的发展给带来了新的下一场，做梦开颅病患（awake craniotomy，AC）是ERAS（enhanced recovery after surgery）理念在脊髓外科病患当中的方法论，其目的是为了精准取向心脏保税区结膜，实质上或者最大限度的缝合，仅次于程度的维护病症的脑功能，从而使病症的句法、运动所及感觉保税区以求存留，可避免破损结膜坐落于的正常神经，作出贡献忍术后快速动手术，变长休养整年，提极高休养费用，并提极高病症的生活质使用量。

AC成功的关键取决于解毒剂师、病患解毒剂师及病症的良好沟通和相互为了让，作法的同样和处理，行政的安全与否会直接冲击到外科病患的胜败，随着高效率、外科病患高效率和脊髓功能系统对高效率的慢慢提极高，做梦开颅高效率从传统全兜-苏醒-全兜（asleep-awake-asleep,AAA）发展到时至今日的监护下行政高效率（monitered anesthesia care,MAC）。AAA当中病症只会在皮层取向时被苏醒，而MAC当中病症全程是做梦的。周边地区（regional anesthesia，RA）当中的手脚脊髓阻延是实施AC利尿的关键，一般所需阻延的手脚脊髓还包括：框上脊髓、杆件上脊髓、耳颧脊髓、枕大神级、枕小脊髓、颚骨颧脊髓。虽然手脚阻延可以受阻眼部切割咳嗽，但必须受阻颅内脊髓，目之前尚无局兜解毒能满足脊髓外科开颅病患全程利尿的市场需求，忍术当中不可可避免的要运常用止痛和类利尿本品，这要求解毒剂师对本品的解毒使用量、酸度、星期正确地相反，对解毒剂师是前所未见的下一场。同时有经验的医疗队对忍术当中不太可能发生的肺炎或困局血案做好应对民防，前提病症处于更进一步止痛、舒适无痛并正确地无误的为了让病患解毒剂师的指令。开颅病患的作法同样，所需权衡病症自身的病情、病患的市场需求、监护装置必要条件，更为重要的是解毒剂师的知识和经验。

本信息系统性的正确性证实了RA通过祚着提极高忍术后咳嗽、唑运常用和忍术后呕吐在AC起到更为进一步的主导作用，也提示着RA/GA倡议在其他非保税区开颅病患当中的应用之前景。本品和作法的同样对于病患病患病症预后的冲击逐渐成为围忍术期医习信息系统性的热点和焦点。

编译：段晓雯

审校、点评：李静洁

原始古文献： Bojaxhi E, Louie C, ReFaey K, Gruenbaum SE, Leone BJ, Bechtel P, Barbosa MP, Chaichana KL, Quinones-Hinojosa A. Reduced Pain and Opioid Use in the Early Postoperative Period in Patients Undergoing a Frontotemporal Craniotomy under Regional vs General Anesthesia. World Neurosurg. 2021 Jun;150:e31-e37. doi: 10.1016/j.wneu.2021.02.009. Epub 2021 Mar 5. PMID: 33684585.